onicomicoses

OnicomicoseInfecção das unhas das mãos (Um) e/ou dos pés (Up), desencadeadas por agentes dermatófitos (>95%), leveduras e não dermatófitos como bolores. É mais frequente no idoso e nos pés, devido provavelmente à deficiência da circulação periférica, crescimento ungueal mais lento e lâmina ungueal maior (em relação à criança), diabetes mellitus, diminuição das defesas imunológicas, traumatismos ungueais repetidos, inactividade, incapacidade para cortar as unhas ou manter adequados cuidados de higiene. O T. rubrum é o agente mais frequentemente implicado em Portugal, seguido nas unhas dos pés pelo T. mentagrophytes var. interdigitale. As infecções por leveduras do género Candida, que contribuem para 5-10% de todos os casos de onicomicose, são mais frequentes nas mãos. Outros agentes causadores de onicomicose, sobretudo dos pés (3-5%) são os bolores (fungos não dermatófitos), sendo o mais frequente o Scopulariopsis brevicaulis (fungo ubiquitário do solo), indistinguíveis clinicamente entre si. São por vezes consequência de muitas falências terapêuticas e daí ser importante a identificação do agente etiológico.Descrevem-se 5 tipos clínicos:Onicomicose subungueal distal e lateral: a mais frequente, começa por atingir o bordo distal e lateral da unha e progressivamente envolve a lâmina ungueal proximalmente. Caracteriza-se pelo aspecto discrómico, amarelado, descolamento, fendilhação levando gradualmente à Distrofia Total da Unha.Onicomicose subungueal proximal: o agente invade a prega ungueal proximal migrando posteriormente ao longo da lâmina distalmente (forma actualmente frequente devido à sua ocorrência comum nos doentes portadores do vírus da imunodeficiência humana).Onicomicose branca superficial: o agente invade a lâmina ungueal na sua superfície.Onicomicose endonix: é a invasão da face superficial bem como a penetração mais profunda da lâmina ungueal, produzindo um padrão característico com divisão lamelar da lâmina ungueal.Qualquer um destes tipos pode terminar na distrofia ungueal total. Habitualmente, qualquer que seja o padrão clínico, existem unhas poupadas (o que vai ajudar no diagnóstico diferencial).Diagnóstico diferencial: faz-se com outras distrofias ungueais nomeadamente a psoríase (onde normalmente há atingimento de todas as unhas e lesões no restante tegumento cutâneo), alterações associadas a eczema de contacto, líquen plano, alterações vasculares periféricas, sobretudo no idoso e traumatismos ungueais.Terapêutica: Os antifúngicos tópicos estão disponíveis como solução de tioconazol a 28% (2 vezes/dia) ou laca de amorolfina 5% (1 vez/semana), no entanto não são eficazes quando usados isoladamente, à excepção talvez nas formas precoces de Onicomicose subungueal distal e lateral ou superficial branca – mas estes dados necessitam ainda de confirmação. O uso de antifúngicos sistémicos é imprescindível e é necessário obter a informação etiológica da afecção. A Griseofulvina e o Cetoconazol, únicos fármacos disponíveis no passado, foram ultrapassados actualmente pelos novos antifúngicos – Itraconazol, Fluconazol e Terbinafina – por possibilitarem tratamentos mais curtos, com menos efeitos adversos e menor custo. No entanto, são necessários mais estudos comparativos, de grandes séries, duplamente cegos entre os diferentes fármacos. Itraconazol 200 mg/dia durante 6 semanas Um e durante 12 semanas Up ou 200 mg 2 vezes/dia durante 7 dias por mês 2 pulsos Um e 3 pulsos Up (neste caso não aprovado nos EUA); crianças: 5 mg/kg/dia 1 semana/mês 2 pulsos Um e 3 pulsos Up; Fluconazol 150-400 mg/semana ou 100-200 mg/dia, durante 6-12 meses (ainda não aprovada pela FDA); Terbinafina 250 mg/dia durante 6 semanas Um e durante 12 semanas Up ou 250 mg 2 vezes/dia durante 7 dias por mês 2 pulsos Um e 3 pulsos nas Up. Na criança: 3-6 mg/kg/dia 6 semanas Um e 12 semanas Up; O Itraconazol e a Terbinafina (em tratamento contínuo ou em pulsoterapia) parecem ter a mesma eficácia nas onicomicoses por dermatófitos – obtêm-se taxas de cura de 70-90%.A prevenção é parte integrante de toda a estratégia do controle das onicomicoses. Deve ser feita pressão na educação sanitária do doente para diminuir a reinfecção: É indispensável cortar o bordo livre da unha, usar antifúngicos tópicos 1 x/semana, evitar andar descalço em lugares contaminados (piscinas, balneários), evitar o uso de sapatos velhos que podem ter uma alta densidade de esporos fúngicos. Isto é importante sobretudo nas populações de risco, por exemplo, naqueles com uma predisposição genética (que parece existir) e indivíduos imunodeprimidos.